α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异噁唑丙酸（AMPA）受体是一种介导中枢神经系统突触传递的谷氨酸受体。抗AMPA受体抗体可见于脑炎合并肺癌，乳腺癌和胸腺瘤患者。据我们所知，黑色素瘤相关的副肿瘤性自身免疫性脑炎伴抗AMPA受体抗体尚无报道。
病例报道
61岁女性，表现为目标导向任务和计划困难，数天内发展为短期记忆丧失和意识模糊。医院，最初查体提示注意力不集中，短期记忆障碍和轻微的辨距不良。实验室检查提示轻度低钠血症（mmol/L），血小板增多（×10^9/L），红细胞沉降率（29.8mm/h）和C反应蛋白水平（.6nmol/L）升高。脑脊液化验提示淋巴细胞增多（有核细胞计数0.×10^9/L;75％淋巴细胞），蛋白水平略有升高（0.63g/L），葡萄糖水平正常（4.0mmol/L[72mg/dL]）。血清和脑脊液感染相关检测，包括细菌，真菌，单纯疱疹病*，水痘-带状疱疹病*，巨细胞病*和EB病*，结果均正常。头颅磁共振T2WI和FLAIR可见双侧纹状体高信号（图1）。脑电图提示弥漫性慢波，没有痫样放电证据。左侧锁骨上和腋窝肿大淋巴结细针穿刺活检可见有丰富的上皮样，中-大的恶性细胞。因考虑免疫介导的脑炎，患者开始接受大剂量类固醇激素治疗，随后给予静脉注射免疫球蛋白。患者后出现急性呼吸衰竭，予以气管插管。在进行性神经功能恶化3周后，其被转移至神经重症监护室进一步治疗。
患者脑脊液检查发现抗AMPA受体抗体。我们给予第二轮激素冲击，随后血浆置换和利妥昔单抗治疗。PET-CT证实患者左侧颈部和腋窝淋巴结高代谢。左侧锁骨上淋巴结切除活检提示转移性肿瘤，免疫组化提示S-阳性，Melan-A阴性。患者无提示黑色素瘤的皮肤病变，该肿瘤的起源尚不清楚。病变组织BRAF-VE免疫组化提示80％阳性，进一步证实黑色素瘤的诊断。由于患者精神状态没有改善，决定用BRAF抑制剂（维莫非尼，vemurafenib）和MEK抑制剂（考比替尼，cobimetinib）治疗。2周后患者仍没有好转，患者家属要求出院并安排临终关怀。出院2周后，患者“醒来”并要求喝水。遂恢复维莫非尼和考比替尼治疗。同时开始每周甲基强的松龙和静脉注射免疫球蛋白，后逐渐减少到每月1次。3个月后复查PET-CT未发现黑色素瘤复发（图2），神经系统临床评估提示除短期记忆困难外，其他恢复良好。9个月的随访期间，患者症状稳定，未发现肿瘤复发。
（图1：左：FLAIR可见双侧纹状体高信号；右：3月后复查可见脑萎缩，外侧裂明显）
（图2：左：PET-CT提示左侧腋窝淋巴结呈高代谢；右：3月后复查可见靶向化疗后原FDG高代谢淋巴结完全缓解）
讨论
尽管2/3的病例提示抗AMPA受体脑炎与潜在的肿瘤相关，但据我们所知，恶性黑素瘤相关抗AMPA受体脑炎为首次报道。其他肿瘤相关抗AMPA受体脑炎对治疗反应较差，尤其是长期预后。本例患者前期情况类似。BRAF和MEK抑制剂联合治疗可提高BRAF-VE转移性黑素瘤的生存率。本例患者在放弃治疗行临终关怀2周时症状才出现好转。临床医生应警惕抗AMPA受体脑炎合并黑色素瘤的可能，其中一些患者或对恰当的治疗反应非常好。
[参考文献]
DaneshmandA,GoyalG,MarkovicS,ZekeridouA,WijdicksEFM,HockerSE.AutoimmuneEncephalitisSecondarytoMelanoma.AnnInternMed.Jun18;(12):-.
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