上期回顾
9医院就诊，根据临床表现及一系列相关检查结果，考虑诊断为“急性细菌性脑膜炎”。
临床开展了头孢曲松+万古霉素抗感染、甘露醇降颅内压、甲基强的松龙抗炎、人免疫球蛋白提高机体的被动免疫、限制液量等针对性治疗。
然而，患儿病情进展迅速且对治疗反应不佳，于入院的第3天宣告死亡。
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9岁男童发热3日后死亡！对此你怎么看？
病原学检查
由于脑脊液和血培养结果均为阴性，为明确病原体，对患儿脑脊液和血标本进行了宏基因组下一代测序(mNGS)，并分别检出条和条福氏耐格里原虫(Naegleriafowleri)特异性序列(图1)。
图1：mNGS检测结果
随后通过PCR验证了mNGS结果，并通过染色涂片在脑脊液标本中找到了死亡的阿米巴(图2)。
结合临床症状及其他检查结果，患儿最终被诊断为由福氏耐格里原虫引起的原发性阿米巴脑膜脑炎。
图2：通过PCR与脑脊液病理检查证实福氏耐格里原虫感染
图3：诊疗过程
关于原发性阿米巴脑膜脑炎
自由生活阿米巴有40多个属，但只有棘阿米巴属的某些种类、狒狒巴拉姆希阿米巴(Balamuthiamandrillaris)、福氏耐格里原虫和双核匀变虫(Sappiniadialoidea)与人类疾病有关。
其中，福氏耐格里原虫感染可引起急性、致命的中枢神经系统疾病--原发性阿米巴脑膜脑炎(PAM)。与细菌性脑膜炎相似，福氏耐格里原虫感染也存在1-7天的潜伏期，其后患者会出现发烧、头痛、呕吐等首发症状。易被误诊为“细菌性脑膜炎”是该病致死率较高的原因之一。本文总结了福氏耐格里原虫相关PAM的鉴别诊断要点。
01由细菌和福氏耐格里原虫引发的脑膜脑炎/脑膜炎的区别
首先，化脓性脑膜脑炎/脑膜炎不等于细菌性脑膜脑炎/脑膜炎。化脓性脑膜脑炎/脑膜炎也可以由福氏耐格里原虫感染引起，当发现化脓性脑膜炎或脑膜脑炎，但脑脊液中未发现细菌时，应提出细菌性脑膜炎的疑似诊断。
此外，在细菌性脑膜炎中，细菌通常通过以下机制侵入脑膜：(1)全身感染灶的血源播散，(2)从附近受感染的乳突、中耳或副鼻窦传播，(3)通过脉络丛传播，(4)脓肿流入蛛网膜下腔，(5)颅骨穿透伤。如果不能确定感染途径，应怀疑“急性细菌性脑膜炎”的诊断。
02福氏耐格里原虫感染所致脑膜脑炎的临床特点
通过总结本病例及过去10年内全球报告的其他15例儿童PAM病例发现：
该病常以颅内压增高(导致头痛、发烧和呕吐等临床表现)作为首发症状。嗜睡、癫痫发作、精神状态改变、畏光和恶心等症状也值得注意。
在脑脊液检查中，多数病例表现为以中性粒细胞为主的白细胞增多(/mm3-/mm3)，甚至有6例中出现了红细胞。8例出现脑脊液葡萄糖降低(≤40mg/dL)，14例出现脑脊液蛋白增高(另外2例未提及蛋白指标)。
此外，主要CT征象为水肿，包括弥漫性水肿和局灶性水肿。值得注意的是，部分病例的CT影像起初无明显异常或轻度表现，但在晚期表现明显。
因此，当出现急性头痛、发热和呕吐，白细胞数量(以中性粒细胞为主)和蛋白浓度增加、葡萄糖水平降低时，应考虑由福氏耐格里原虫感染引起的脑膜脑炎，尤其当CSF呈脓性但培养结果为阴性时。
03福氏耐格里原虫致脑膜脑炎的诊断
常见的福氏耐格里原虫检测方法包括间接免疫荧光试验、PCR、脑脊液湿片镜检和mNGS检测。在上述16例患者中，9例在死亡后确诊、6例在住院期间确诊为PAM。2例患者因早期诊断、及时治疗而成功存活，恢复良好。
脑脊液湿片镜检是最直接、快速的方法，通常用于死前诊断。若脑脊液呈脓性，建议在培养时尽快进行湿片镜检和涂片。若对“细菌性脑膜炎”的诊断存疑，则应立即进行PCR或mNGS以辅助诊断。
文章来源：医院为通讯单位在《FrontiersinPediatrics》期刊发表的病例报告，点击文末“阅读原文”查看英文文献。
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探因医学科技有限公司是专注于病原微生物临床分子诊断产品研发和mNGS临床测序服务的高科技企业，是国内最早一批进入病原体宏基因组二代测序临床应用赛道的企业。公司已在上海、广州、成都等多地设立医学检验实验室，业务范围覆盖北京、上海、广东等多个区域，已与全国医院开展临床与科研合作，科研项目达百余项，团队已发表SCI高影响因子文章数十篇。自创立起，一直严把质量关，探因医学mNGS基因检测服务已获ISO质量体系认证，同时获临床基因扩增检验实验室技术审核验收合格证书。在国家临检中心组织的全国下呼吸道感染宏基因组测序室间质量评价中，探因医学斩获三项满分。作为国内病原微生物检测领域的先驱者，探因医学始终坚持“探渊寻隐，识原明因”的信念，与临床专家共同努力一道攻克病原体精准诊断的技术难点，用先进的医疗产品与服务为大众健康保驾护航。